一、病例举例    

    患者，男，69岁，汉族，门诊以“混合痔”收入院，步入病室，测T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：140/90mmhg，主诉于20天前在排便时出现排便不尽感，伴排便后肛门脱出肿物，便后肿物可自行回纳。既往高血压病史15年，否认其他疾病史，否认药敏史，否认手术史。完善相关检查，查体：膝胸位，1,5,9点可见三枚粘膜隆起肿物，跨越齿线，色暗，表面糜烂，质软，压痛（+）；化验室检查：红细胞计数6.21×10 12/L，血红蛋白183g/L，辅助检查：心电图示：窦性心律，T波改变（低平），异常心电图。胸片示心肺膈未见异常，电子肛肠镜检查示：混合痔。未有特殊手术禁忌症。于2016-08-13 15:20在腰麻下行混合痔痔上粘膜环切吻合术及外痔切除术。16：00返回病室，测生命体征平稳，切口敷料包扎完好，术后给予止血、留置导尿、对症治疗。术后监测患者血压变化，现患者术后第6天，切口肉芽组织生长良好，患者血压在160-140/100-90mmhg之间波动，现心理状态良好，属于疾病恢复期。

二、概 念

    内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。

    外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张和血栓形成。

    内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成混合痔。

三、病因及发病机制

    1、肛垫下移学说：正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。

    2、静脉曲张学说：从解剖学上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织疏松，以上因素都容易出现血液淤积和静脉扩张。

    3、其他。

四、临床表现及分类

    1、内痔：主要临床表现是出血和脱出，间歇性便后出鲜血是内痔常见症状。未发生血栓、崁顿、感染的内痔无疼痛，部分病人可伴有排便困难。

    内痔分度：

     一度：便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；

     二度：常有便血，排便时有痔核脱出，便后可自行还纳；

     三度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳；

     四度：偶有便血，痔核脱出不能还纳后又脱出。

    2、外痔：主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔常见。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛为血栓外痔。

    3、混合痔：表现为内痔和外痔的症状同时存在。内痔发展到三度以上多形成混合痔。

    混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状称环状痔。

    脱出痔块若被痉挛的括约肌嵌顿，以至水肿，淤血甚至坏死，临床上称嵌顿性痔。

五、诊断及检查方法

    1、肛门视诊

    2、直肠指诊

    3、肛门镜检查

    肛门周围病变的记录方法：视诊、直肠指诊和肛门镜检查发现的病变部位，一般用时钟定位记录，并表明体位。如检查时取膝胸位，则以肛门后方中点为12点，前方中点为6点；截石位则记录则以肛门后方为6点，前方为12点。

    4、电子肛肠镜检查

    结肠水疗：全电脑肠疗机控制下将与体温相一致的经过滤的纯净水或药物经结 肠流进流出再辅以轻柔的推拿按摩让你在安全舒适之中将粪便连同积存于肠道中的寄生虫、毒素排出体外。

    适应症：习惯性便秘；慢性结肠炎的治疗；手术、肠镜检查的准备处理；纤维结肠镜检查。

六、鉴别诊断

    1、直肠癌：临床上常有将直肠癌误诊为痔而延误治疗的病例，直肠癌在直肠指诊时可扪及高低不平的硬块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。

    2、直肠息肉：低位带蒂息肉脱出肛门外易误诊为痔脱出，息肉为圆形、实质性、带蒂、可活动。

    3、直肠脱垂：易误诊为环状痔，直肠粘膜脱垂呈环形，表面光滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花状、括约肌不松弛。

七、治疗

    1、一般治疗：在痔的初期和无症状的痔，只需增加纤维性的食物，改变不良习惯，保持大便通畅，防止便秘和腹泻。

    2、注射治疗：注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。

    3、手术治疗：临床上现在基本采用PPH微创手术。

    PPH 术的机理：

    （1）在齿状线上切除约3厘米直肠末端的环形粘膜脱垂带，上提肛垫，恢复肛管粘膜正常的解剖结构。

    （2）由于完全切除来自直肠下动脉的血液供应，显著减少痔的充血及肥大使痔恢复原来大小。

    （3）肛垫上提复位后，使盆底肌群逐渐恢复至正常功能，降低肛管内压力。由于最大限度保留肛垫组织，保留肛管区域解剖及组织结构的完整性而且具有丰富感觉神经末梢的肛周区域没有切口，能很好的解决痔术后的疼痛问题，对肛门功能影响也比较轻微。

八、PPH的适应症

    1、三、四期脱垂的内痔及以内痔为主的环型混合痔。

    2、嵌顿性内痔应在炎症消退后再行手术。

    3、反复出血的二期内痔。

    4、直肠粘膜脱垂。

九、术前护理

术前护理问题

    1、紧张、焦虑。

    2、知识缺乏。

术前护理目标

    1、紧张焦虑情绪得以缓解。

    2、掌握混合痔及手术前后基本知识。

术前护理措施

    1、术前对病人做详细的了解，包括病史、体格检查、心电图、胸片、生化检查、测定凝血时间，并询问病人是否有药物过敏史。

    2、清洁肛门及肠道。

    3、心理护理。

    4、饮食护理。

    5、严格监测生命体征。

根据血压升高的不同，高血压分为3级：

    1级高血压（轻度） 收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg。

    2级高血压（中度） 收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg。

    3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。

    单纯收缩期高血压 收缩压≥140mmHg；舒张压<90mmHg。

术前护理效果评价

    1、患者紧张，焦虑心理得以缓解。

    2、基本了解混合痔及手术前后相关知识。

十、术后护理

术后护理问题

    1、切口疼痛、出血。

    2、紧张、焦虑。

    3、排尿困难。

    4、潜在并发症。

术后护理目标

    1、切口疼痛减轻、出血减少。

    2、紧张焦虑情绪得以缓解。

    3、排尿困难得以解除。

    4、术后无并发症的发生。

术后护理措施

    1、病情观察。

    2、疼痛的护理。

    3、出血的护理。

    4、饮食的护理。

    5、排便的护理。

    6：尿潴留的护理。

    7、切口的护理。

    8、心理护理。

术后护理效果评价

    1、术后无疼痛、出血现象。

    2、经过心理疏导，思想情绪稳定。

    3、术后无排尿困难。

    4、无任何并发症。

十一、并发症

    1、术后疼痛。

    2、术后尿潴留。

    3、皮赘下移脱出。

    4、肛门狭窄。

    5、术后肛窦炎。

    6、肛门失禁。

    7、术后出血。

    8、术后复发。

十二、健康指导

    1、养成良好的排便习惯，如有便秘者，多食纤维食物，促进肠蠕动，防止便秘发生。

    2、保持肛门卫生。建议用柔软、白色无刺激的手纸，避免在肛门周围使用肥皂或用毛巾用力擦洗。

    3、多饮水，多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物，不饮酒。

    4、避免长时间久站久坐。

    5、鼓励病人进行肛门括约肌收缩舒张运动。