病历摘要

    1例90岁男性患者，因“胸痛3小时，意识丧失1次”入院。患者于2014年6月3日下午14时许因便秘，多次排便无果，且开始出现胸痛，伴胸闷、气短，来院前排便后曾有一过性意识丧失，家属给予含服“速效救心丸”9粒后略有好转，急唤120救护车接诊住院，当时血压测不到。患者于16:50时急诊住院心电图示宽QRS波心动过速（图1）

 

图1心电图示宽QRS波心动过速

既往史及个人史

    患者高血压病史40余年，冠心病心律失常29年，脑梗死14年。否认糖尿病及吸烟史。

体格检查

  患者神志清，急性痛苦面容，呼吸略促，体温36.3℃，血压95/66mmHg，心率170次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音，脉搏细，双肺底可闻及湿啰音。余未发现异常。

实验室检查

  钠尿肽前体（NT-proBNP）>5000pg/ml，心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.87ng/ml，肌酸激酶同功酶（CK-MB）41/L，尿素17.42mmol/L，肌酐217umol/L，血常规、电解质检查未见明显异常。

诊治经过

   依据Brugada法则和Vereckei流程对患者心电图进行分析，可判断为室性心动过速（室速）。拟采用药物转复，给予胺碘酮150mg稀释后静脉推注，再以胺碘酮450mg稀释后按1mg/min静脉滴注，于17:30时成功转复窦性心律（图2），患者血压回升至124/67mmHg。另予胺碘酮600mg/d口服维持窦性心律。

 

图2转复记录心电图

    在病因诊断方面，考虑患者为老年男性，既往有高血压、动脉粥样硬化史，本次有胸痛、胸闷、一过性意识丧失，心电图提示持续性单形性室速，cTnI升高10倍以上，心肌梗死伴发心律失常仍为第一考虑的病因诊断。给予阿司匹林300mg咬碎口服，氯吡格雷300mg顿服，低分子肝素钠5000IU /12h皮下注射及其他对症支持治疗。

    该患者超声心动图检查结果示左房扩大、左室肥厚、舒张功能减低、主动脉瓣钙化微量返流、三尖瓣微量返流、升主动脉增宽，LVEF58%。

    完善相关检查后，患者被诊断为“冠心病，急性冠脉综合症-非ST段抬高性心肌梗死，心功能不全，室性心动过速”。

    经积极综合调治患者病情逐渐好转稳定，控制室性心律失常（图3），目前患者无不适主诉，继续维持胺碘酮200mg/d治疗，准备近期出院随诊。

 

诊治体会

    患者以胸痛、意识丧失急性起病，心电图提示宽QRS波心动过速，伴血流动力学不稳定征象，需立即判断及处理。在宽QRS心动过速中，室速占多数（80%），且易引发血流动力学障碍（心源性休克等）。

   为在短时间内迅速判断心动过速来源临床上常采用Brugada法则和Vereckei流程，以方便及时进行下一步处理。根据Brugada四步法，该患者虽在胸前导联存在RS型QRS波，但R-S间期大于100ms，故判定为室速。根据Vereckei流程，该患者在aVR导联起始部q波>40ms,并且主波向下的QRS波下降支出现顿挫，故同样判定为室速。

    室速产生的原因众多，可分为器质性心脏疾病引起的室速和与器质性心脏疾病无关的室速。前者包括心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚性心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌炎等；后者则包括特发性室速、左后分支参与型室速、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感多形性室速、长QT综合征等。该患者发作时心电图QRS波形态单一，V1导联主波向上，I、V6导联主波向下，II、III、aVF导联主波向上，提示是左室（有可能是心底部）来源的单形性室速，故致心律失常性右室心肌病、特发性右室流出道来源室速、儿茶酚胺敏感多形性室速及由Brugada综合征或长QT综合征引起的多形性室速基本可以排除。根据患者年龄、性别及cTnI升高等临床特点，在进一步明确诊断之前急性冠脉综合症—急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）仍是我们首要考虑（或排除）的疾病。

    在中止室速后，患者下一步的治疗方案可有如下选择：①冠状动脉造影及支架术有助于诊断或排除缺血性病因，开通梗死相关血管，改善缺血，特别是早期PCI对TIMI评分和Grace评分高的NSTEMI患者是标准的治疗方案。②ICD置入术可及时识别和终止室速，降低心律失常死亡率。③电生理检查及射频消融术可判断室速来源，消融折返环路是针对心律失常的一级预防方案。

    根据病人特点，高龄老人，患有多种慢性基础疾病、并存在多器官功能功能障碍，在权衡利弊后，我们选择了超声心动图或心肌核素显像判断患者有无器质性心脏病。在超声心动图中我们发现该患者存在左房扩大、左室肥大、左心功能减低（LVEF48%）、主动脉瓣钙化伴少量返流、二、三尖瓣微量返流，支持入院诊断。治疗上选择药物，药物治疗中效果最明确首推胺碘酮，对该患者而言，应长期维持服用胺碘酮。但该药不良反应众多，对甲状腺功能、肺功能和肝功能的潜在影响部分限制了其在室速预防中的长期应用。另外，ß-受体阻滞剂对抑制交感神经兴奋减少室速发作有重要作用，应常规应用。

图3近期心电图

                                         （乔海波医生提供，吴刚编辑）