微创泌尿外科概述Development of Endourology

    作为外科医生，创造一个清楚的术野是手术成功的最重要的原则，为了使病变器官暴露彻底,外科医生往往将切口尽量扩大,以达到手术切除的目的，40年过去了,应该说,清楚的术野原则仍没有改变,仍然至高无上。取得术野清晰的方法和途径近十几年来发生了根本性的变化,现在各种各样的内镜和成像技术正在替代过去的手术刀,原来为了取出一颗小小的肾结石,必须在病人的腰背上做一个约20cm的切口,将多块肌肉切开，现在采用经皮肾镜技术,只需做一个钥匙孔大小的切口就足够了。这些内镜有放大作用,通过小切口通道进入体内术野后,能给我们较好的视野,使手术操作更安全、更直接。而处理输尿管结石和增生的前列腺甚至不需任何切口,只通过生理的尿道,在输尿管镜和电切割镜的直视下进行取石或切除前列腺组织。作为患者得益的是,小切口大大地减少术后疼痛,并能早日恢复工作。这样革命性的变化,使泌尿外科学发展了一个新的分支学科--腔内泌尿外科Endourology,一个利用泌尿系统通道内进行手术的微创学科。

经皮肾镜技术

在20世纪八九十年代,腔内泌尿外科技术主要是采用内镜(输尿管镜、肾镜、电切镜)在泌尿系统闭合的管道内进行手术,解决了泌尿外科两大常见的病症：尿路结石和良性前列腺增生症。在这个历史阶段中,经皮肾镜技术的发展经受了来自体外冲击波技术的考验，经皮肾镜技术在80年代早期曾一时作为替代开放手术的新技术而出现了一个高峰期,1984~1987年,不少泌尿外科中心争相开展经皮肾镜技术,但由于体外冲击波碎（ESWL）出现,特别是美国FDA批准后,众多结石病人都采取ESWL治疗,于是经皮肾镜技术出现了一段停止发展期,但是一些坚持腔内泌尿外科技术的医生,坚信经皮肾镜技术与开放手术相比具有不可比拟的优越性,进行了创造性的努力,建立了其在处理尿路结石的地位,尤其是当泌尿外科医生在实践中认识到不是万能的,也不是完全无创伤性时,更使经皮肾镜技术找到了其真正的位置.经皮肾镜在技术方法上早期有经典式或称标准式经皮肾镜技术,还有逆行穿刺经皮肾镜技术。

2001年后,德国和印度也先后开展了微通道经皮肾镜技术,近年来还有学者报道了不留造瘘管的经皮肾镜技术.经皮肾镜技术成功的关键在于获得正确的穿刺进路,C形臂线机下穿刺是最常用的方法"20世纪80年代早期就有不少泌尿外科医生提出通过线机定位以及各种定位的方法,为避免线照射及避免血管损伤,近年来不少医生主张在超下穿刺,尤其提倡在彩超下观察肾实质血流情况穿刺的方法；另外,由于影像学的发展,越来越多的泌尿外科医生发觉的CT诊断比X线片更准确，因此,也有人主张在CT下进行穿刺。

在手术指征上,经皮肾镜不仅在治疗肾结石尤其是鹿角形肾结石上显示了其比开放手术明显的优越性,而且对治疗肾盂输尿管连接部狭窄（Ureteropelvic junction, UPJ）,采用腔内成形术以及经皮肾直视下激光治疗肾集合系统移行上皮癌等,又开辟了一条微创治疗的新路。在工具的改进上,经皮肾镜除了标准的肾镜外,出现了微通道的肾镜(F12或F14)、取石和碎石的工具,早期的超声波碎石器和液电碎石器已很少采用,气压弹道碎石和钬激光碎石成为主要的手段。近年,将超声波与气压弹道结合起来的碎石器正在走向市场。

输尿管镜技术

与肾镜技术不同,输尿管镜技术曾走过一条弯路,因为泌尿外科医生熟知的是膀胱镜下输尿管插管术,因此长期以来希望能制造一条插入输尿管导管的软镜。直到20世纪70年代末,才偶然发现可用硬镜进行对输尿管的观察,使输尿管镜技术在临床上得以广泛应用,整整退后了10年,但当输尿管硬镜技术问世后,其发展则一发不可阻挡。输尿管硬镜技术在手术方法上由于输尿管硬镜本身纤细化再加上输液泵的应用,早期在输尿管硬镜入镜前进行输尿管口及壁间段扩张的各种方法目前已基本不需要,直视并在液压帮助下直接入镜已成为常规；在碎石上,钬激光成为金标准。在临床应用上,输尿管镜的出现和发展,彻底改变了输尿管结石需要开放手术的历史。除了治疗输尿管结石外,输尿管镜技术在治疗输尿管狭窄、输尿管肿瘤、异物等方面也广泛应用。

不到10年的时间,腔内泌尿外科以输尿管镜和经皮肾镜为重要标志的技术不断发展,随着经验的不断积累,赢得了泌尿外科医生的青睐和众多病人的欢迎,使医学史上最古老和常见的尿路结石出现了不需要开刀取石的历史性变化。腔内泌尿外科内镜技术开始树立其牢固的地位。现在,在治疗尿路结石方面,摆在泌尿外科医生面前已有多种选择:是采用输尿管镜技术,还是经皮肾镜技术,或是联合使用,或仍采用传统的开放手术?如何正确地运用这些手段使病人真正得益,这是我们现代泌尿外科医生面临的问题。

应该说,腔内泌尿外科的内镜技术经历了这20多年的发展,在临床上已较为成熟,手术的指征也较为明确，大宗的临床研究也证实其在处理尿路结石上的地位。比如在处理鹿角形肾结石上,结石面积>500平方毫米时,单纯性ESWL是不适合的,单纯性经皮肾镜技术或经皮肾镜与联合治疗则是最好的选择;而对于肾下盏结石的治疗,如果结石>2cm,经皮肾镜技术应该是首选;至于常见的输尿管下段结石,和输尿管镜虽然都具有相同的效果,均可作为选择,但从最终效益分析、病人的满意度和两种技术出现的并发症比较,更多的泌尿外科医生和病人倾向选择输尿管镜技术。

TURP、等离子、激光

作为下尿路内镜的治疗,从应用膀胱镜开始计起经历了近百年,到20世纪六七十年代,电切镜的应用使泌尿外科在治疗下尿路疾病尤其是前列腺增生症发生了根本性的改变,经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)作为治疗前列腺增生症的金标准,直到90年代初开始受到冲击和挑战,TURP致命的综合征,来自于其使用的介质(葡萄糖溶液)造成水中毒,另外,手术的止血状况也不太理想,这两个弱点成为当今泌尿外科医生期待解决的问题。激光作为一种现代化的技术应用到治疗前列腺增生症,和等离子切割镜一样采用生理盐水作为介质,最大程度地减少了“TURP综合征”,这是一次大的飞跃；再加上激光汽化的止血效果,使更多的泌尿外科医生青睐激光技术应用于前列腺增生症。

从90年代初到现在,近15年来,进行了不断发展和更新,取得了较大的突破。尤其是近几年,先后出现了钬激光、绿激光、铥激光及高功率的半导体激光,使治疗前列腺增生症更安全,更有效,病人康复时间更短、在手术方法上,经尿道钬激光前列腺剜除术应该说是一个创新,不仅在方法上有别于传统的TURP,而且在手术效果上,几乎能与开放手术相媲美,更重要的是这种方法不仅钬激光能应用,而且等离子切割器也能自如使用,其他各种能量都可使用。

腹腔镜

当腔内泌尿外科的内镜技术正经历着长足的发展,取得很大的成就时,在20世纪90年代初,腹腔镜技术作为微创外科的一项重要技术,又开始闯进泌尿外科领域,使腔内泌尿外科再次发生了变化。腔内泌尿外科的内镜技术加上腹腔镜技术,使泌尿外科领域的各种疾病都能用微创方法解决。Clyman率先进行了经腹腔腹腔镜肾切除术"不久,Gaur开展了经腹膜后腹腔镜技术,治疗各种泌尿外科疾病,如肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾切除术等。21世纪初,法国的泌尿外科医生开展了腹腔镜前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、主动脉旁淋巴清扫术,将泌尿外科手术微创化推上一个新的高潮。

进入21世纪,外科机械手在欧美国家迅速发展,大大缩短了腹腔镜训练的学习曲线,因为机械手灵活的关节使泌尿外科医生缝扎更快、更准确,因而鼓励泌尿外科医生去尝试更复杂的重建手术以及处理血管的手术。

展望

微创泌尿外科的是最低限度地减少各种治疗手段出现的合并症,很明显,通过更小的切口有效地进入病变部位进行治疗的方法,更是医学上的一次革命。近年来,使用热、冷和放射能量的经皮穿刺针对肿瘤进行消融就是一个很好的例子。应用高聚能的超声波而无需任何切口治疗前列腺和肾肿瘤也开始应用于临床,并取得了新的进展。这些利用现代化新技术对泌尿外科疾病进行微创治疗的方法,给我们泌尿外科医生提供了更多、更安全、更有利于病人的治疗手段。当今的泌尿外科医生已和20年前的泌尿外科医生不同,不仅需要十分熟识泌尿系统病理和泌尿外科疾病的自然进程,并且必须掌握和熟识各种微创外科的手段和方法,并且在经过严格、合理治疗病人的实践中进行总结。这样,我们才能更好地为病人服务,成为一名好的泌尿外科医生"