心力衰竭

    心力衰竭(heart failure)又称为心功能不全，是指在有适量静脉回流的情况下，心排血量减少，以致周围组织灌注不足，不能满足机体代谢的需要，静脉回流受阻，体循环或肺循环淤血，而产生的一系列症状和体征。见于各种器质性心脏病。常见的诱因有感染、心律失常、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、妊娠或分娩等。心力衰竭按病程可分为急、慢性心力衰竭；按临床表现可分为左心衰、右心衰和全心衰；按发病机制可分为收缩期心衰和舒张期心衰。 

慢性心力衰竭

慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭。

一、临床表现    

1．左心衰竭

    左心衰的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所引起。

    （1）症状：①劳力性呼吸困难。轻者仅在劳动时发生，或表现为阵发性夜间呼吸困难；重者休息时也有呼吸困难，甚至出现端坐呼吸。②可有咳嗽及咯血。③乏力、倦怠、心悸，严重脑缺氧时，可出现嗜睡、烦躁、意识丧失等。

    （2）体征：可有心界增大、心率增快、舒张早期奔马律、交替脉、肺动脉瓣区第二音亢进。轻度肺水肿为两肺底部湿啰音，中度肺水肿湿啰音达肺门水平，重度肺水肿则超过肺门甚至满肺湿鸣伴哮鸣。少数患者可产生胸水，右侧多见。

（3）辅助检查：①X线示心影增大，肺门阴影增加，肺静脉淤血、肺动脉血液重新分布。②心电图可示左室高电压及S-T、T改变。③超声心动图示左心室内径增大、室壁活动振幅减弱。④Swan-Ganz漂浮导管测定肺楔嵌压可帮助了解左心衰的程度。PCWP18～20mmHg提示轻度肺淤血，21～25mmHg为中度肺淤血，26～30mmHg为重度肺淤血，＞30mmHg为急性肺水肿。  

2．右心衰竭

  临床表现主要由体循环淤血所致。

    （1）症状：食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛等。

    （2）体征：水肿多出现于身体的下垂部位，以下肢为著，重者可至全身；少数病人可出现胸水、腹水；紫绀见于指端、口唇和耳廓等部位，较左心衰竭时明显；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝肿大伴有压痛，后期可发展为心源性肝硬化并出现黄疸；心脏体征：心浊音界向两侧增大，心前区抬举性搏动，三尖瓣听诊区可闻及舒张期奔马律和收缩期吹风性杂音。

    （3）辅助检查：①X线示右心房和右心室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。②静脉压增高，常超过14cmH2O，[正常值6～12cmH2O]。③臂-肺循环时间延长（正常值4～8秒），如伴有左心衰竭则臂-舌循环时间也延长。

3．全心衰竭  同时存在左、右心力衰竭的临床表现，早期可表现为左或右侧心力衰竭。     4．鉴别诊断  左心衰竭需和支气管及肺部疾病鉴别；右心衰竭及全心衰竭时需与心包疾病、肝硬化等鉴别。   

 二、治疗

    1．减轻心脏负荷

    （1）休息：限制体力活动，重者应卧床休息，但应注意肢体活动以防止静脉血栓形成。     （2）限制钠盐摄入：限制钠盐，食盐摄入量在5克/天以下。

（3）利尿剂：①噻嗪类和氯噻酮。常用双氢克尿塞25～50mg，l～2次/日。②袢利尿剂。速尿20～40mg，l～2次/日，口服、肌注或静注。③保钾利尿剂。常用安体舒通20～40mg，3次/日；氨苯蝶啶50mg，3次/日。本类药与上述排钾利尿剂合用，可增强利尿，防止低血钾。

    利尿剂须注意合理应用，观察出入量，防止血容量降低引起循环衰竭和电解质紊乱等副作用。

  （4）血管扩张剂：主要是通过其对阻力血管和容量血管的直接或间接扩张作用，减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，增加心排血量。临床常用的血管扩张剂及其对血液动力学的影响详见表1-l。  

2．抑制神经内分泌激素的过度激活

  （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制局部及肾素血管紧张素醛固酮系统，阻止心衰心肌和血管壁的不良重构，改善心肌和血管功能，减轻心脏前后负荷，常用制剂：①卡托普利（开搏通）：6.25 mg， 2次/日，口服，可逐渐增量。②依那普利2.5mg，1次/日，口服。渐加量。⑧培哚普利开始1 mg-2 mg，以后可增至4 mg，1次/日，口服。ACEI的副作用：低血压、咳嗽、高血钾、肾功能减退、血管性水肿等。

  （2）血管紧张素Ⅱ-受体拮抗剂；主要和AII竞争AT1受体，使AII与AT1受体结合减少，AII作用减弱。因其副作用较少，如服用ACEI有咳嗽者，可选用该药。较常用药有：氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文））等。重症心衰ACEI与All-受体拮抗剂联用，有协同作用。

  （3）β-受体阻滞剂  对抗交感系统的活性，改善心衰心肌受体分布及功能，降低心肌氧耗，减慢心率，改善心室充盈，近年选择性地应用于治疗心力衰竭。①适应证。扩张型心肌病心衰、缺血性心脏病心衰、房颤心衰伴有快速性心室率者。②禁忌证。心动过缓或伴有心脏传导阻滞的心衰，低血压者禁用。有哮喘史、糖尿病等患者慎用。用法：倍他乐克6.25mg，口服，2次/日，观察反应，逐渐加量。卡维地洛6.25mg，口服1次，逐渐加量，可至12.5mg，2次/日。在应用正性肌力药物同时，应用β-受体阻滞剂疗效较好。宜在轻、中度心衰病人中使用，重度心衰慎用。

  （4）醛固酮拮抗剂：保钾利尿，改善心肌肥厚和纤维化，逆转心室重构，降低血管交感反应，直接扩张血管。常在应用ACEI和高效利尿剂时，加用螺旋内酯20mg-40mg/日，可降低死亡率。

  3．加强心肌收缩力

  （1）洋地黄类药物：①适应证：除洋地黄中毒外，可用于各种原因引起的心力衰竭；快速房颤、房扑、阵发性室上性心动过速等。禁忌证：洋地黄中毒；高度房室传导阻滞；心动过缓（放置心室起搏器后可应用）；预激综合征伴有心房颤动或扑动；单纯性重度二尖瓣狭窄或主动脉瓣瓣下狭窄者（无心房颤动或明显心力衰竭）也不宜应用。②常用制剂及用法详侓见表1-2。③中毒反应：可有食欲不振、恶心、呕吐、头痛、乏力、失眠、抑郁、黄视、绿视及视力模糊等；中毒时可使心衰加重，出现联侓、成对、多形、多源、双向室早或室速，房速伴二度房室传导阻滞，房颤伴三度房室传导阻滞，加速性交界区心动过速等。洋地黄中

毒缺乏特异性的临床表现，应根据用药剂量，有无诱发因素如低钾和严重心肌损害及用药后出现的心律失常和心电图、血清洋地黄浓度测定等综合分析判断。洋地黄中毒的治疗：立即停药；并停用排钾性利尿剂；补钾，可用氯化钾1～2g，3次/日，或l～2g加入250～500ml葡萄糖液中静滴。对严重心律失常者应积极处理：如快速心律失常可用苯妥英钠、利多卡因、心得安、普鲁卡因酰胺等；心动过缓有房室传导阻滞可用阿托品；高度房室传导阻滞伴阿-斯综合征者，应安装临时心脏起搏器；有条件时洋地黄特异性抗体治疗等。 

    （2）非强心甙类正性肌力药：①多巴胺。直接兴奋心肌的β1肾上腺素能受体并间接作用于交感神经末梢释放去甲肾上腺素，以增加心肌收缩力和心搏出量。常用剂量每分钟2～5μg/kg，静滴。②多巴酚丁胺。选择性地作用β1受体，增强心肌收缩力和心排血量，对心肌梗塞引起的心力衰竭而血压正常的患者更为理想。用法：开始每分钟2.5μg/kg，静滴，可渐增加至每分钟l0μg/kg。③氨联吡啶酮。为双吡啶衍生物，有加强心肌收缩的作用而无血压、心率或心律的变化。用法：300～900mg/日，对难治性心力衰竭有疗效。长期服用可使血小板减少。④对羟苯心安。选择性β1受体兴奋剂，有加强心肌收缩而无收缩周围血管及引起心律失常的作用。适用于急性心肌梗塞，β-阻滞剂诱发的及革兰阴性杆菌性休克所致低排血量心力衰竭。用法：30～300mg/日，或75～225μg/kg，静注，或每分钟15μg/kg，静滴。⑤吡丁醇。类交感胺口服药，有增强心肌收缩（β1）及扩张血管的作用（β2），是治疗严重充血性心力衰竭较好的口服药。

4．其它治疗  ①吸氧。②防止和纠正电解质紊乱。    

5．积极治疗病因和诱因。